 |
Ваш e-mail
|
|
|
|
1. Курите ли Вы? (Если Вы ответили, нет, то переходите к вопросу № 12)
|
|
|
Да
|
|
|
Нет
|
|
|
Иногда закуриваю, но это не постоянно
|
|
|
|
2. Если Вы курите то, какие сигареты Вы предпочитаете?
|
|
|
Легкие
|
|
|
Средней крепости
|
|
|
Крепкие
|
|
|
|
3. Сколько стоит пачка сигарет, которые Вы предпочитаете?
|
|
|
до 10 рублей
|
|
|
от 10 до 20 рублей
|
|
|
от 20 рублей и выше
|
|
|
|
4. Количество выкуриваемых Вами сигарет в сутки?
|
|
|
1 – 5 сигарет
|
|
|
5 – 10 сигарет
|
|
|
10 – 20 сигарет
|
|
|
более пачки
|
|
|
|
5. С какого возраста Вы начали курить?
|
|
|
с 8 – 12 лет
|
|
|
с 12 – 16 лет
|
|
|
с 16 – 20 лет
|
|
|
после 20 лет
|
|
|
|
6. Почему Вы начали курить? (Выберите один из вариантов ответа)
|
|
|
Любопытство
|
|
|
Желание повзрослеть
|
|
|
Под влиянием других людей
|
|
|
Желание самоутвердиться
|
|
|
Желание приобщиться к какой-либо группе людей
|
|
|
Сглаживание барьера общения с лицом противоположного пола
|
|
|
Дань моде
|
|
|
Другое
|
|
|
|
7. Какую цель Вы преследуете, закуривая сигарету? (Выберите один из вариантов ответа)
|
|
|
Привычка
|
|
|
Снятие эмоционального напряжения
|
|
|
Для поддержания разговора (за компанию)
|
|
|
Другое
|
|
|
|
8. Как относятся к этой привычке Ваши близкие?
|
|
|
Положительно
|
|
|
Отрицательно
|
|
|
Лояльно
|
|
|
Безразлично
|
|
|
Затрудняюсь ответить
|
|
|
|
9. Пытались ли Вы бросить курить?
|
|
|
Да, бросал(ла), но не получилось
|
|
|
Хотел(ла), но не стал(ла) пробовать
|
|
|
Нет, и не собираюсь
|
|
|
Бросил(ла), и с того момента не курю
|
|
|
|
10. Отказывали ли Вам в получении медицинских услуг из-за того, что Вы курите?
|
|
|
Да, это происходит постоянно
|
|
|
Да, иногда случается
|
|
|
Нет, такого никогда не происходило
|
|
|
Затрудняюсь ответить
|
|
|
|
11. Случались ли у Вас проблемы из-за этой привычки на работе?
|
|
|
Да, проблемы возникают постоянно
|
|
|
Да, иногда проблемы возникают
|
|
|
Нет, и никогда не возникало
|
|
|
Затрудняюсь ответить
|
|
|
|
12. Как Вы считаете, проводится ли какая-либо работа по предупреждению курения социальными службами? (Если Вы ответили «Да», то Вам необходимо ответить на 13 вопрос, если же Вы выбрали другие пункты, то переходите к вопросу № 14)
|
|
|
Да, такая работа проводится
|
|
|
Нет, но такая работа крайне необходима
|
|
|
Нет, в таких мероприятиях нет необходимости
|
|
|
Затрудняюсь ответить
|
|
|
13. Если «Да», то какая именно и кем эта работа проводится?
|
|
|
|
14. Осознаете ли Вы возможные последствия данной привычки?
|
|
|
Да, полностью осознаю
|
|
|
Да, осознаю, но не думаю, что это так опасно
|
|
|
Да, осознаю, но все равно буду курить
|
|
|
Нет, это не опасно
|
|
|
Затрудняюсь ответить
|
|
|
|
15. Как Вы относитесь к рекламе табачной продукции?
|
|
|
Положительно
|
|
|
Отрицательно
|
|
|
Безразлично
|
|
|
Затрудняюсь ответить
|
|
|
|
16. Как Вы относитесь к тому, что курят в Вашем присутствии?
|
|
|
Положительно
|
|
|
Отрицательно
|
|
|
Безразлично
|
|
|
Затрудняюсь ответить
|
|
|
|
17. Испытываете ли Вы дискомфорт оттого, что кто-то из Ваших коллег или членов Вашей семьи курит? (Если Вы ответили «Да», то Вам необходимо ответить на 18 вопрос, если же Вы выбрали другие пункты, переходите в вопросу № 19)
|
|
|
Да
|
|
|
Нет
|
|
|
Затрудняюсь ответить
|
|
|
|
18. Если да, то, что именно Вас беспокоит? (Выберите один из вариантов ответа)
|
|
|
Раздражает запах табачного дыма
|
|
|
Беспокоюсь за свое здоровье
|
|
|
Беспокоюсь за здоровье курящего
|
|
|
Беспокоюсь за здоровье других людей (детей)
|
|
|
Меня ничего не беспокоит
|
|
|
Затрудняюсь ответить
|
|
|
Другое
|
|
|
|
19. Знакомы ли Вы с Федеральным Законом «Об ограничении курения табака», который ограничивает курение в общественных местах?
|
|
|
Да, знаком(а)
|
|
|
Что-то слышал(а)
|
|
|
Нет, не знаком(а)
|
|
|
Затрудняюсь ответить
|
|
|
|
20. Как Вы считаете, стоит ли полностью запретить курение в общественных местах?
|
|
|
Да
|
|
|
Нет
|
|
|
Затрудняюсь ответить
|
|
|
|
21. Как лично Вы воспринимаете мужчину с сигаретой?
|
|
|
Как вполне нормальное явление
|
|
|
Как, что-то из ряда вон выходящее
|
|
|
Ни как не воспринимаю
|
|
|
Затрудняюсь ответить
|
|
|
|
22. Как лично Вы воспринимаете женщину с сигаретой?
|
|
|
Как вполне нормальное явление
|
|
|
Как, что-то из ряда вон выходящее
|
|
|
Ни как не воспринимаю
|
|
|
Затрудняюсь ответить
|
|
|
|
23. Сколько женщин из Ваших знакомых курит?
|
|
|
Большинство
|
|
|
Половина
|
|
|
Меньшинство
|
|
|
Ни одна
|
|
|
Затрудняюсь ответить
|
|
|
|
|
Женский
|
|
|
Мужской
|
|
|
25. Количество полных лет?
|
|
|
|
|
Неполное среднее
|
|
|
Среднее
|
|
|
Среднее специальное (техническое)
|
|
|
Неоконченное высшее
|
|
|
Высшее
|
|
|
Ученая степень
|
|
|
|
|
Замужем
|
|
|
Женат
|
|
|
Не замужем
|
|
|
Холост
|
|
|
Вдова
|
|
|
Вдовец
|
|
|
Живем вместе, но не зарегистрированы
|
|
|
Зарегистрированы, но вместе не живем
|
|
|
|
|
Да
|
|
|
Нет
|
|
|
29. Направление Вашей профессиональной деятельности?
|
|
|
|
